Boala artrozică este o afecțiune degenerativă heterogenă a articulatiilor sinoviale, în care toate structurile articulației suferă modificări patologice, deseori concomitent [1].

Există numeroase căi care conduc la apariția bolii artrozice, dar prima etapă este adesea afectarea mecanismelor de protecție articulară. Componentele articulației cu rol protector sunt reprezentate de capsula și ligamentele articulare, mușchii, aferențele senzoriale și osul subcondral.

Capsula articulară și ligamentele servesc ca factori de protecție pentru articulații, asigurând o limitare a amplitudinii de mișcare a acesteia. Lichidul sinovial reduce frecarea între suprafețele articulare, servind astfel ca un protector major împotriva uzurii cartilajului acoperitor al capetelor osoase respectiv meniscurilor articulare. Mecanoreceptorii prezenți în structura capsulei, ligamentelor, tendoanelor și mușchilor care susțin articulația, sunt activați la un anumit grad de tensionare, oferind feedback prin măduva spinării mușchilor și tendoanelor. Contracția mușchilor la momentul potrivit în timpul mobilizării articulației asigură puterea și accelerația corespunzătoare pentru ca segmentul să își îndeplinească sarcinile. Stresul mecanic al articulației este redus la minimum prin contracția musculară care decelerează articulația înainte de impact și asigură o distribuție uniformă a acestuia pe toată suprafața articulației. Osul subcondral are, de asemenea, un rol de absorbție a șocurilor mecanice din articulație [2].

Eșecul acestor mecanisme de protecție articulară, crește riscul de leziune a articulațiilor și de degenerare a acestora. Spre exemplu, artropatia Charcot – o boală artrozică severă și rapid progresivă, care debutează atunci când apare o leziune articulară minoră în prezența neuropatiei periferice cu origine în coarnele posterioare ale maduvei spinării. Un alt exemplu de eșec al factorilor de protecție articulară este reprezentat de ruperea ligamentelor, o cauză binecunoscută a debutului precoce a bolii artrozice [1,2].

Vulnerabilitatea articulară și stresul articular sunt cei doi factori majori care contribuie la dezvoltarea bolii artrozice. Pe de o parte, o articulație vulnerabilă a cărei factori protectori sunt disfuncționali poate dezvolta artroză în urma unui stres mecanic minim – echivalent unor activități fizice uzuale. Pe de altă parte, într-o articulație tânără cu factori de protecție competenți, este necesară o leziune acută majoră sau o supraîncărcare îndelungată pentru a precipita boala artrozică [2,3].

Factorii de risc pentru boala artrozică contribuie fie la sensibilizarea articulației (factori sistemici sau factori din structura articulației), fie cresc riscul prin agresiunea asupra structurilor articulare. De obicei, o combinație de factori de agresiune și sensibilizare este necesară pentru a influența debutul sau progresia bolii artrozice [2,3].

Factorii de risc pentru boala artrozică pot fi clasificați în două categorii:

I. Factori sistemici: vârsta, genul, factorii genetici

II. factori mecanici: modificări de structură și malaliniamentul articular, traumatismele articulare, activitatea fizică și ocupația.

Cu toate acestea, distincția între categorii este arbitrară, întrucât unii factori (ex. obezitatea) pot crește riscul de a dezvolta boală artrozică atât prin mecanisme locale, cât și sistemice [3].

I. Factorii sistemici

 Vârsta

Înaintarea în vârsta reprezintă cel mai influent factor de risc pentru boala artrozică, prevalența și incidența bolii crescând dramatic odată cu vârsta. Dovada radiografică a bolii artrozice este rară la persoanele sub 40 de ani; cu toate acestea, la unele articulații, cum ar fi mâinile, artroza apare la mai mult de 50% dintre persoanele de peste 70 de ani [1].

Îmbătrânirea crește vulnerabilitatea articulațiilor prin mai multe mecanisme. În timp ce, la tineri, încărcarea dinamică a articulațiilor stimulează sinteza matricei cartilaginoase de către condrocite, odată cu înaintarea în vârstă, cartilajul devine mai puțin receptiv la acest stimul. Parțial din cauza acestui deficit în sinteza matricei cartilaginoase ca urmare a încărcării dinamice a articulației, cartilajul se subțiază cu vârsta și prezintă o tensiune mai mare de forfecare în straturile profunde (bazale), ceea ce conduce la un risc mai mare de deteriorare a acestuia [2]. Mai multe studii transversale au demonstrat o prevalență mai mare a gonartrozei, odată cu înaintarea în vârstă [4-6]. Îmbătrânirea crește, de asemenea, incompetența factorilor de protecție articulară. Mușchii care susțin articulația devin mai slabi odată cu vârsta și răspund mai lent la feedback-ul generat la nivelul mecanoreceptorilor tendo-ligamentari. Ligamentele degenerează odată cu vârsta și devin mai puțin capabile să absoarbă impulsurile mecanice. Cartilajul îmbătrânit suferă o alterare a funcției condrocitelor și  răspunde diferit la citokine și factori de creștere [2,5]. O combinație a tuturor acestor factori funcționează în concordanță pentru a crește vulnerabilitatea articulațiilor odată cu înaintarea în vârstă.

 Genul

Femeile au mai multe șanse de a dezvolta boala artrozică. Femeile în vârstă prezintă un risc ridicat de artroză în toate articulațiile, un risc care crește odată cu apariția menopauzei, în special datorită deficitului de hormoni estrogeni. Cu toate acestea nu este încă complet elucidată vulnerabilitatea articulațiilor femeilor vârstnice pentru dezvoltarea bolii artrozice. În studiul longitudinal Framingham, femeile aveau un risc de 1,8 ori mai mare de a dezvolta artroză decât bărbații [8]. Studii transversale au demonstrat că gonartroza este mai răspândită la femei [4,6]. În Studiul HANES I, boala artrozică bilaterală a fost de două ori mai prevalentă la femei decât la bărbați [4]. O metaanaliză a a arătat că bărbații au un risc redus de gonartroză, coxartroza sau artroza mâinii [9].

 Factorii genetici

Boala artrozică are o componentă genetică semnificativă. Studiile asupra gemenilor au arătat că contribuția factorilor genetici la boala artrozică este de aproximativ 40% pentru artroza mâinii la femei, 65% pentru gonartroză, 70% pentru coxartroză și 70% pentru spondiloză [10,11]. Componenta ereditară atribuită bolii artrozice este de aproximativ 50%, iar aceasta este poligenică [10, 12]. Există o heterogenitate genetică semnificativă în funcție de articulația afectată existând însă și dovezi ale variației rasiale, ceea ce complică studiile genetice [13,14]. Aproximativ 30 de locusuri au fost asociate cu riscul de a dezvolta boală artrozică la șold sau genunchi [3,12,13].

Indicele de masă corporală (IMC)

Supraponderalitatea și obezitatea  sunt factori de risc major pentru dezvoltarea gonartrozei. O meta-analiză recentă raportând un risc relativ (RR) de 1,98 (1.57-2.20, CI 95%) pentru dezvoltarea gonartrozei la pacienții supraponderali (IMC: 25-30 kg/m2) și de 2.66 (2.15-3.28, CI 95%) la pacienții obezi (IMC: >30 kg/m2), ceea ce sugerează un risc crescut proporțional cu creșterea greutății [15]. În mod similar, s-a raportat că reducerea IMC este asociată cu o reducere a riscului de a dezvolta gonartroză.

Studiul Framingham a arătat că o reducere a IMC de peste 2 kg/m2 a scăzut semnificativ șansele de a dezvolta gonartroză (OR 0,46, CI 95%) [16]. Pentru șold, asocierea dintre IMC crescut și boala artrozică este mai puțin documentată fiind raportată o asociere semnificativă, dar mai slabă decât cea pentru genunchi [17]. Este posibil ca IMC crescut să contribuie la apariția gonartrozei datorită efectului său asupra încărcării mecanice a genunchiului. Totuși, IMC crescut a fost asociat cu dezvoltarea artrozei mâinii, o regiune care nu implică greutatea, ceea ce sugerează că IMC crescut poate crește riscul de dezvoltare a bolii artrozice prin factori sistemici, incluzând potențial inflamația sistemică. Sunt de asemenea studii care arată asocierea între secretia de către țesutul gras de leptine si adiponectine cu rol în degradarea cartilajului articular  [3].

Factorii nutriționali

Numeroase deficiențe nutriționale sunt asociate cu dezvoltarea bolii artrozice în studiile observaționale. Acestea includ vitamina D, C, K și seleniu [3]. Studiile experimentale de înlocuire a micronutrienților incluzând vitamina A, D, E, K și seleniu, au fost însă dezamăgitoare, fără nicio dovadă semnificativă de beneficiu la cei cu boală artrozică constituită [3,18]. Astfel, dovezile actuale sunt insuficiente, pentru a face recomandări specifice cu privire la modificarea dietei pentru a preveni sau trata boala artrozică, deși o dietă echilibrată sănătoasă care menține un IMC normal poate reduce riscul de apariție a bolii artrozice, severitatea și progresia acesteia [19].

Hormonii sexuali și multiparitatea

Nivelul hormonilor sexuali poate modifica riscul de a dezvolta boală artrozică. La femei, menarha timpurie este asociată cu un risc crescut de a suferi o protezare a genunchiului sau a șoldului, ceea ce sugerează că expunerea la estrogen la o vârstă mai tânără crește riscul de boală artrozică severă [20].  Vârsta la menopauză nu pare să modifice riscul de protezare a șoldului sau genunchiului [3,21], deși există unele dovezi care sugerează un risc crescut de a dezvolta artroza mâinilor în jurul perioadei de instalare a menopauzei (50 de ani).

Multiparitatea crește, de asemenea, riscul de apariție a gonartrozei [3], iar în studiul Million Women, fiecare naștere suplimentară a fost asociată cu o creștere de 2% (1-4%, CI 95%)  a riscului relativ de protezare a șoldului și 8% (6-10%, CI 95%) pentru protezarea genunchiului [21], deși mecanismul prin care numărul de sarcini este asociat cu incidența bolii artrozice severe și protezarea articulației este incert, putând include atât factori hormonali cât și biomecanici.

Rolul suplimentării cu hormoni sexuali exogeni în patogeneza bolii artrozice este mai puțin elucidat. Utilizarea contraceptivelor orale pe bază de estrogen (OCP) este asociată cu laxitatea ligamentară a genunchiului [22] și astfel poate  influența riscul de dezvoltare a bolii artrozice. Cu toate acestea, studiile care au evaluat asocierea între utilizarea OCP și riscul de protezare a genunchiului au dat rezultate contradictorii [21]. Studiile care au evaluat efectul terapiei de substituție hormonală post-menopauză (HRT) au produs, de asemenea, rezultate contradictorii, unii raportând că această terapie este asociată cu un risc redus de artroză localizată la genunchi, șold sau coloană vertebrală, în timp ce alte studii nu au identificat un efect protector [3]. În studiul Million Women, utilizatorii de HRT au avut o incidență semnificativ crescută a coxartrozei (RR 1,38, CI 95%), cât și de proteză a genunchiului (RR 1,58; CI 95%) [3,21] . În consecință, dovezile disponibile nu susțin utilizarea HRT pentru preventia bolii artrozice.

Nu sunt studii concludente cu privire la asocierea intre nivelul testosteronului si boala artrozică. Cu toate acestea, nivelul de testosteron este asociat cu alți factori de risc cunoscuți pentru boala artrozică, inclusiv slăbiciunea musculară sau creșterea IMC și scade odată cu înaintarea în vârstă [23].

Densitatea minerală osoasă

Densitatea minerală osoasă (BMD) crescută a fost asociată cu artroza de șold, genunchi, mână și coloană vertebrală în mai multe studii transversale [3,24]. Studii longitudinale mai recente au confirmat legătura dintre BMD crescută și artroza de șold și genunchi [3,25]. Mecanismul prin care BMD crescută se asociază cu creșterea riscului de boală artrozică nu este pe deplin înțeles, deși este posibil să includă factori biomecanici locali și mediatori genetici ai regenerării osoase [26].

 

II. Factorii mecanici

Factorii locali pot conduce la modificarea biomecanicii articulare și astfel la încărcarea anormală a articulației, leziune tisulară și dezvoltarea bolii artrozice.

Structura articulară si malaliniamentul articular

Anomaliile structurale articulare pot crește riscul de dezvoltare a bolii artrozice. Astfel, forme anatomice particulare ale capului femural cresc semnificativ riscul de apariție a coxartrozei (OR 1,62; CI 95%) [27], cu observații similare raportate pentru genunchi [3].

Malaliniamentul articular, este, de asemenea, un factor semnificativ de risc pentru boala artrozică; deviația în varus a genunchiului a fost asociată cu aparitia artrozei tibiofemurale și cu progresia acesteia [28]. De asemenea, se consideră că anomaliile de dezvoltare, cum ar fi displazia congenitală a șoldului, sunt factori de risc pentru dezvoltarea bolii artrozice cu debut precoce [3].

Traumatismul articular

Traumatismul articular, inclusiv cel generat de tratamentul chirurgical, poate conduce la apariția bolii artrozice, de obicei denumită artroză post-traumatică (PTA). Mecanismul dezvoltării PTA se datorează suprasolicitării țesuturilor articulare în timpul traumatismului care conduce la leziunea tisulară ireversibilă. Se estimează că traumatismele care conduc la PTA sunt responsabile pentru aproximativ 12% dintre toate formele de artroza din SUA [3].

Contribuția traumei ca factor de risc la prevalența bolii artrozice variază considerabil în funcție de articulație. Astfel, pentru gleznă, se consideră că traumatismul este responsabil de dezvoltarea artrozei în proporție de 70-90%, comparativ cu doar 2-10% pentru artroza de șold și genunchi [29,30].

Activitatea fizică

Relația dintre exercițiile fizice și boala artrozică a fost evaluată în mai multe studii de cohortă, la populația generală și la grupuri speciale, cum ar fi alergătorii de agrement, niciunul dintre aceste studii nu a raportat un risc crescut de boala artrozică la cei care desfășoară activitate fizică moderată [3].  În schimb, în studiul Framingham, subiecții care au raportat  „activitate fizică grea”, au avut un risc crescut de a dezvolta artroză de genunchi. Astfel, cei care au efectuat activitate fizică intensă, mai mult de 4 ore pe zi, având șanse crescute de a dezvolta artroză de geunchi (OR 7,0; CI 95%) comparativ cu subiectii care nu au participat la astfel de activități [31]. De asemenea, studiile arată un risc crescut de a dezvolta artroză de șold (RR: bărbați 4,5, femei 2.3) la cei care au menționat activități sportive intense și prelungite, comparativ cu grupurile cu activitate scăzută [3, 32].

În general, dovezile sugerează că activitatea fizică moderată nu crește riscul de a dezvolta boala artrozică, putând fi chiar un factor de protecție, prin tonifierea musculaturii stabilizatoare a articulației.

Forța musculară

Este cunoscut faptul că pacienții cu artroza simptomatică a genunchiului și șoldului au o forță musculară redusă la grupele musculare adiacente acestor articulații, cum ar fi cvadricepsul sau abductorii șoldului, iar acest lucru este prezent chiar de la debutul bolii [33]. În mod tradițional, s-a crezut că acest fapt se datorează simptomatologiei algice care conduce la inactivitate fizică și hipotrofie musculară având ca si consecință scaderea forței musculare. Studii mai recente sugerează, însă, că slăbiciunea musculară este precursoare debutului artrozei de genunchi [34,35], iar scăderea forței de contracție a cvadricepsului a crescut semnificativ șansele de a dezvolta gonartroză simptomatică (OR 1,65; CI 95%) [36].

Prin urmare, creștera forței musculaturii periarticulare poate fi un factor important pentru prevenirea bolii artrozice.

Ocupaţia

Activitatea profesională poate fi, de asemenea, asociată cu dezvoltarea bolii artrozice. La sportivii de performanță, cum ar fi jucătorii de fotbal, a fost raportat un risc crescut de a dezvolta gonartroză [37]. În mod similar, la jucătorii de baseball, artroza cotului este mai frecventă [3], ceea ce sugerează că suprasolicitarea articulației poate fi asociată cu debutul bolii artrozice. Aspecte similare au fost observate în alte ocupații, cu meserii care necesită îngenunchiere și ghemuire repetitivă, cum ar fi mineritul și tâmplăria, asociate cu o șansă crescută de dezvoltare a artrozei de genunchi sau șold [38]. Observații comparabile au fost raportate la morari, a căror muncă a necesitat o folosire intensă a penselor digitale și la care a existat o prevalență mai mare a artrozei articulatiilor interfalangiene distale [3].

Factorii care predispun la dezvoltarea bolii artrozice, cum ar fi obezitatea, scădera forței musculare, factorii nutritionali si ocupationali sunt factori de risc modificabili. Acționând asupra acestori factori de risc se poate preveni apariția sau întârzia debutul bolii artrozice Artroza trebuie tratată înca de la primele semne ale bolii (durerea articulara generată de mișcare, tumefacție articulară). Există tratamente eficiente în primele stadii ale bolii artroizice pentru oprirea în evolutie sau încetinirea progresiei bolii. Acestea se adresează atât restabilirii mecanismelor de protecție articulară (tonifiere musculară, reducerea greutății corporale, suplimentarea lichidului sinovial cu acid hialuronic sau colagen) cât și stimulării regenerării cartilajului hialin, acoperitor al capetelor osoase articulare (PRP – plasmă bogată în trombocite). Studii aflate în desfășurare, asupra modificărilor celulare, biochimice și moleculare ale țesuturilor articulare, pot indica, în cele din urmă, modalități noi prin care această boală degenerativă poate fi tratată sau prevenită.

 

Bibliografie

  1. Fauci, A. and Langford, C., 2013. Harrison’s Rheumatology, 3E. McGraw-Hill Education.
  2. Marc C. Hochberg, Ellen M Gravallese, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman, 2018. Rheumatology, 7th edition. Elsevier Health Sciences.
  3. O’Neill, T.W., McCabe, P.S. and McBeth, J., 2018. Update on the epidemiology, risk factors and disease outcomes of osteoarthritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology.
  4. Davis, M.A., Ettinger, W.H., Neuhaus, J.M., Cho, S.A. and Hauck, W.W., 1989. The association of knee injury and obesity with unilateral and bilateral osteoarthritis of the knee. American journal of epidemiology130(2), pp.278-288.
  5. Felson, D.T., Naimark, A., Anderson, J., Kazis, L., Castelli, W. and Meenan, R.F., 1987. The prevalence of knee osteoarthritis in the elderly. The Framingham Osteoarthritis Study. Arthritis & Rheumatism: Official Journal of the American College of Rheumatology30(8), pp.914-918.
  6. Anderson, J.J. and Felson, D.T., 1988. Factors associated with osteoarthritis of the knee in the first national Health and Nutrition Examination Survey (HANES I) evidence for an association with overweight, race, and physical demands of work. American journal of epidemiology128(1), pp.179-189.
  7. Neogi, T., 2013. The epidemiology and impact of pain in osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage21(9), pp.1145-1153.
  8. Felson, D.T., Zhang, Y., Hannan, M.T., Naimark, A., Weissman, B., Aliabadi, P. and Levy, D., 1997. Risk factors for incident radiographic knee osteoarthritis in the elderly. The Framingham Study. Arthritis & Rheumatism: Official Journal of the American College of Rheumatology40(4), pp.728-733.
  9. Srikanth, V.K., Fryer, J.L., Zhai, G., Winzenberg, T.M., Hosmer, D. and Jones, G., 2005. A meta-analysis of sex differences prevalence, incidence and severity of osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage13(9), pp.769-781.
  10. Valdes, A.M. and Spector, T.D., 2011. Genetic epidemiology of hip and knee osteoarthritis. Nature Reviews Rheumatology7(1), p.23.
  11. Spector, T.D. and MacGregor, A.J., 2004. Risk factors for osteoarthritis: genetics. Osteoarthritis and cartilage12, pp.39-44.
  12. Panoutsopoulou, K. and Zeggini, E., 2013. Advances in osteoarthritis genetics. Journal of medical genetics50(11), pp.715-724.
  13. Zengini, E., Hatzikotoulas, K., Tachmazidou, I., Steinberg, J., Hartwig, F.P., Southam, L., Hackinger, S., Boer, C.G., Styrkarsdottir, U., Gilly, A. and Suveges, D., 2018. Genome-wide analyses using UK Biobank data provide insights into the genetic architecture of osteoarthritis. Nature genetics50(4), p.549.
  14. Gonzalez, A. and Valdes, A.M., 2018. Big data boost for osteoarthritis genetics. Nature Reviews Rheumatology14(7), p.387.
  15. Silverwood, V., Blagojevic-Bucknall, M., Jinks, C., Jordan, J.L., Protheroe, J. and Jordan, K.P., 2015. Current evidence on risk factors for knee osteoarthritis in older adults: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis and cartilage23(4), pp.507-515.
  16. Felson, D.T., Zhang, Y., Anthony, J.M., Naimark, A. and Anderson, J.J., 1992. Weight loss reduces the risk for symptomatic knee osteoarthritis in women: the Framingham Study. Annals of internal medicine116(7), pp.535-539.
  17. Gelber, A.C., Hochberg, M.C., Mead, L.A., Wang, N.Y., Wigley, F.M. and Klag, M.J., 1999. Body mass index in young men and the risk of subsequent knee and hip osteoarthritis. The American journal of medicine107(6), pp.542-548.
  18. Canter, P.H., Wider, B. and Ernst, E., 2007. The antioxidant vitamins A, C, E and selenium in the treatment of arthritis: a systematic review of randomized clinical trials. Rheumatology46(8), pp.1223-1233.
  19. Thomas, S., Browne, H., Mobasheri, A. and Rayman, M.P., 2018. What is the evidence for a role for diet and nutrition in osteoarthritis?. Rheumatology57(suppl_4), pp.iv61-iv74.
  20. Hellevik, A.I., Nordsletten, L., Johnsen, M.B., Fenstad, A.M., Furnes, O., Storheim, K., Zwart, J.A., Flugsrud, G. and Langhammer, A., 2017. Age of menarche is associated with knee joint replacement due to primary osteoarthritis (The HUNT Study and the Norwegian Arthroplasty Register). Osteoarthritis and cartilage25(10), pp.1654-1662.
  21. Liu, B., Balkwill, A., Cooper, C., Roddam, A., Brown, A. and Beral, V., 2009. Reproductive history, hormonal factors and the incidence of hip and knee replacement for osteoarthritis in middle-aged women. Annals of the rheumatic diseases68(7), pp.1165-1170.
  22. Martineau, P.A., Al-Jassir, F., Lenczner, E. and Burman, M.L., 2004. Effect of the oral contraceptive pill on ligamentous laxity. Clinical Journal of Sport Medicine14(5), pp.281-286.
  23. Harman, S.M., Metter, E.J., Tobin, J.D., Pearson, J. and Blackman, M.R., 2001. Longitudinal effects of aging on serum total and free testosterone levels in healthy men. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism86(2), pp.724-731.
  24. Burger, H., van Daele, P.L., Odding, E., Valkenburg, H.A., Hofman, A., Grobbee, D.E., Schütte, H.E., Birkenhäger, J.C. and Pols, H.A., 1996. Association of radiographically evident osteoarthritis with higher bone mineral density and increased bone loss with age. The Rotterdam Study. Arthritis & Rheumatism: Official Journal of the American College of Rheumatology39(1), pp.81-86.
  25. Nevitt, M.C., Zhang, Y., Javaid, M.K., Neogi, T., Curtis, J.R., Niu, J., McCulloch, C.E., Segal, N.A. and Felson, D.T., 2010. High systemic bone mineral density increases the risk of incident knee OA and joint space narrowing, but not radiographic progression of existing knee OA: the MOST study. Annals of the rheumatic diseases69(01), pp.163-168.
  26. Hardcastle, S.A., Dieppe, P., Gregson, C.L., Smith, G.D. and Tobias, J.H., 2015. Osteoarthritis and bone mineral density: are strong bones bad for joints?. BoneKEy reports4.
  27. Gregory, J.S., Waarsing, J.H., Day, J., Pols, H.A., Reijman, M., Weinans, H. and Aspden, R.M., 2007. Early identification of radiographic osteoarthritis of the hip using an active shape model to quantify changes in bone morphometric features: can hip shape tell us anything about the progression of osteoarthritis?. Arthritis & Rheumatism: Official Journal of the American College of Rheumatology56(11), pp.3634-3643.
  28. Runhaar, J., van Middelkoop, M., Reijman, M., Vroegindeweij, D., Oei, E.H. and Bierma-Zeinstra, S.M., 2014. Malalignment: a possible target for prevention of incident knee osteoarthritis in overweight and obese women. Rheumatology53(9), pp.1618-1624.
  29. Brown, T.D., Johnston, R.C., Saltzman, C.L., Marsh, J.L. and Buckwalter, J.A., 2006. Posttraumatic osteoarthritis: a first estimate of incidence, prevalence, and burden of disease. Journal of orthopaedic trauma20(10), pp.739-744.
  30. Delco, M.L., Kennedy, J.G., Bonassar, L.J. and Fortier, L.A., 2017. Post‐traumatic osteoarthritis of the ankle: A distinct clinical entity requiring new research approaches. Journal of Orthopaedic Research35(3), pp.440-453.
  31. Felson, D.T., Niu, J., Clancy, M., Sack, B., Aliabadi, P. and Zhang, Y., 2007. Effect of recreational physical activities on the development of knee osteoarthritis in older adults of different weights: the Framingham Study. Arthritis Care & Research: Official Journal of the American College of Rheumatology57(1), pp.6-12.
  32. Vingård, E., Alfredsson, L., Goldie, I. and Hogstedt, C., 1993. Sports and osteoarthrosis of the hip: an epidemiologic study. The American Journal of Sports Medicine21(2), pp.195-200.
  33. Md, J.F.B., Kiely, D.K., Herman, S., Leveille, S.G., Mizer, K., Frontera, W.R. and Fielding, R.A., 2002. The relationship between leg power and physical performance in mobility‐limited older people. Journal of the American Geriatrics Society, 50(3), pp.461-467.
  34. Segal, N.A., Glass, N.A., Felson, D.T., Hurley, M., Yang, M., Nevitt, M., Lewis, C.E. and Torner, J.C., 2010. The effect of quadriceps strength and proprioception on risk for knee osteoarthritis. Medicine and science in sports and exercise, 42(11), p.2081.
  35. ØIestad, B.E., Holm, I., Gunderson, R., Myklebust, G. and Risberg, M.A., 2010. Quadriceps muscle weakness after anterior cruciate ligament reconstruction: a risk factor for knee osteoarthritis?. Arthritis care & research, 62(12), pp.1706-1714.
  36. Øiestad, B.E., Juhl, C.B., Eitzen, I. and Thorlund, J.B., 2015. Knee extensor muscle weakness is a risk factor for development of knee osteoarthritis. A systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis and Cartilage, 23(2), pp.171-177.
  37. Kujala, U.M., Kettunen, J., Paananen, H., Aalto, T., Battié, M.C., Impivaara, O., Videman, T. and Sarna, S., 1995. Knee osteoarthritis in former runners, soccer players, weight lifters, and shooters. Arthritis & Rheumatism: Official Journal of the American College of Rheumatology, 38(4), pp.539-546.
  38. Maetzel, A., Mäkelä, M., Hawker, G. and Bombardier, C., 1997. Osteoarthritis of the hip and knee and mechanical occupational exposure – a systematic overview of the evidence. The Journal of rheumatology, 24(8), pp.1599-1607.